首次病程记录
    XXXX-XX-XX  XX:XX

    患者{姓名},{性别},{年龄}。患者主因“乏力、纳差半月余，发现皮肤巩膜黄染3日”门诊于XXXX年XX月XX日X时XX分以“急性病毒性肝炎”收住院。
    病例特点：
    1.患者半月前无明显诱因出现发热、乏力、纳差，恶心、呕吐，吐物为胃内容物，在附近诊所诊治，按急性胃肠炎给于肌注退热药及口服药物三天（不详）后，体温降至正常，仍有纳差、恶心呕吐，于今日早晨出现大便质稀，次数增多，为黄绿色稀便，伴下腹痛，肠鸣，同时发现巩膜黄染。于是来我院，门诊肝功示：总胆红素56.7mmol/l，直接胆红素21.5mmol/l，间接胆红素35.2mmol/l，谷丙转氨酶56u/l，谷草转氨酶44u/l，碱性磷酸酶128.5u/l；乙肝系列：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)；腹部B超示：胆囊壁毛糙。粪常规示：黄色软便，镜检未见异常，潜血（-），镜检未见异常。以“急性病毒性肝炎”收住院。发病以来无呕血、黑便，无皮肤瘙痒无大便色淡。饮食睡眠差，小便色黄。既往体健。
    2.查体：T 36.2℃ P78次/分 R20次/分 BP110/80mmHg.神志清楚，精神倦怠，皮肤黏膜轻度黄染，黄色鲜明。巩膜轻度黄染，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。伸舌居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率78次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未及，腹水征阴性；肠鸣音3-4次/分。双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦。
    3.辅助检查：肝功示：总胆红素56.7mmol/l，直接胆红素21.5mmol/l，间接胆红素35.2mmol/l，谷丙转氨酶56u/l，谷草转氨酶44u/l，碱性磷酸酶128.5u/l；乙肝系列：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)；腹部B超示：胆囊壁毛糙。粪常规示：黄色软便，镜检未见异常，潜血（-），镜检未见异常。（2013年7月24日本院）。
    中医辨病辩证分析:患者主因“乏力、纳差半月，发现皮肤巩膜黄染3日”入院，伴发热，黄色鲜明，故病属于黄疸，阳黄，热重于湿。因目睛黄染而有别于萎黄；因目睛黄染并无面部肿胀色黄而有别于黄胖病。患者因饮食起居不慎，感受湿热，湿热蕴结中焦，熏蒸肝胆，致胆汁外溢，故身目俱黄，热为阳邪，故黄色鲜明；湿困脾土，脾阳不振，故见乏力、纳差。湿热上蒸，故见舌质红，苔黄腻，脉弦。病位在脾胃肝胆，病性属实。因患者体质强壮，病程较短，若治疗及时，护理得当，黄疸可在短期消退。
    西医诊断依据:
    1.乏力、纳差半月，发现皮肤巩膜黄染3日。
    2.既往体健。
    3.查体：T 36.2℃ P78次/分 R20次/分 BP110/80mmHg.神志清楚，精神倦怠，皮肤黏膜轻度黄染，黄色鲜明。巩膜轻度黄染，对答切题。心界无扩大，心率78次/分，心律齐,腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未及。
    4.辅助检查：肝功示：总胆红素56.7mmol/l，直接胆红素21.5mmol/l，间接胆红素35.2mmol/l，谷丙转氨酶56u/l，谷草转氨酶44u/l，碱性磷酸酶128.5u/l；乙肝系列：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)；腹部B超示：胆囊壁毛糙。粪常规示：黄色软便，镜检未见异常，潜血（-），镜检未见异常。（2013年7月24日本院）。
    鉴别诊断：本病需与溶血性黄疸、阻塞性黄疸相鉴别；腹泻需与菌痢相鉴别。 
    初步诊断:
        中医诊断：黄疸  阳黄  热重于湿
        西医诊断：病毒性肝炎 急性 甲型
    诊疗计划:
       1.内科二级护理；
       2.高营养饮食，注意休息；
       3.继续完善相关检查，以助诊治；
       4.西药给于保肝、抗感染以及营养支持治疗；
       5.中成药给于肝爽颗粒以清热利湿，健脾益胃，给于生脉注射液静点以益气养阴；
       6.中药给予清热利湿为法，方用茵陈蒿汤加减： 
                   茵陈30g      栀子花10g     云苓10g      黄芩10g
                  陈皮10g        竹茹10g        葛根15g    黄连6g 
                  甘草6g
                                             2剂   水煎服  日一剂
                               医师:           {操作员}