主诉：心慌、胸闷、气短5年余，加重伴阵发性心前区闷痛咳嗽5日余
    现病史：患者5年前无明显诱因出现心慌、 胸闷、气短等症，在彬县医院检查，诊断为冠心病，给其口服中西药物治疗后症状渐缓解，即自行停止服药。5年余来，上症时轻时重，缓解时停服药物，严重时服用丹参滴丸、消心痛、速效救心丸、阿司匹林肠溶片等药可缓解。未进一步诊治。5日前因受凉感冒后上症加重，伴咳嗽，咳较多量白色痰，阵发性心前区闷痛，发作无明显规律，夜间多发，每次持续约5-10分钟，经含化丹参滴油丸症状可以缓解。今来本院，门诊以“冠心病，慢性支气管炎”之诊断收住入院。患者现心慌、 胸闷、气短，阵发性心前区闷痛，伴胁肋胀痛，活动后气短明显，呈刺痛拒按，咳嗽，咳较多量白色痰。发病以来无晕厥、黑蒙，无咳血、咳痰，无心前区压榨性疼痛。饮食睡眠差，二便正常。
    既往史：既往有“慢支”病史10余年，“冠心病”病史5年余，“腰背疼痛”5年余，呈刺痛，曾在多处门诊检查治疗过，病因不清，“慢性胃炎”病史3年余。平素健康状况一般，否认糖尿病史，否认高血压病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史，具体不详。
    个人史：生长于原籍，无长期外地居留史，无疫水接触史，无疫区接触史，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无烟酒等特殊嗜好。
    婚育史：XX岁结婚，育有X女X子，夫妻关系和睦，爱人及子女均体健。
    家族史：无糖尿病家庭史，无血友病家庭史，否认其他家族遗传病记载。
                                 体   格   检   查
    T36.1℃     P82次/分      R20次/分      BP120/70mmHg     发育正常,营养中等，神志清楚，精神欠佳，面色紫暗。步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇轻度紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，可闻及干鸣音及细小湿鸣音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率82次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器未查。 脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢轻度压陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。舌质紫暗，苔白腻，脉结代。
    辅助检查: （XXXX-XX-XX外院）
    1.心电图示：窦性心律，ST-T异常，提示慢性心肌供血不足；
    2.胸片示：主动脉硬化，左侧胸膜肥厚粘连；
    3.胃镜示:慢性浅表性胃炎。
     初步诊断：
     中医诊断：1. 心悸  血瘀气滞
               2. 咳嗽  痰湿蕴肺
     西医诊断：1.冠心病
                  心绞痛
                  心功能Ⅲ级
                  客观评定Β
               2.慢性支气管炎急性发作（单纯型）
               3.慢性胃炎    
                    医师签名:          {操作员}