病程记录

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    XXX主治医师查房。患者诉心慌、胸闷、气短减轻，无阵发性加剧，仍有口腔疼痛，进食困难。查体同入院时。席高琦主治医师查过病人后示：患者心慌、 胸闷、气短5年，既往有“冠心病”病史5年余。查体：.查体：T36.8℃ P71次/分 R20次/分 BP110/70mmHg，精神欠佳，面色紫暗。口腔粘膜充血，呈鲜红色，心界不大，心率71次/分，心律不齐,可闻及频发早搏，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛。舌质红绛有裂纹，无苔，脉结代。心电图示：窦性心律，短阵房速，心肌缺血；胸片示：右侧第五前肋局部硬化，心、膈、肺未见异常；胃镜示:慢性浅表性胃炎。血常规：WBC:4.1×109/L,RBC:3.96×1012L，HGB:127g/L，Gran%67.2%，Lym%23.6%,PLT90×109/L；尿常规正常。（XXXX-XX-XX本院）以上支持冠心病 心绞痛 心律失常之诊断，给以扩冠、营养心肌、纠正心律失常、支持、对症治疗。患者口腔黏膜充血，舌红，考虑核黄素缺乏性口腔炎，给予补充核黄素。中医应属心悸 血瘀气滞范畴，治宜活血化瘀、理气通络止痛，方用桃仁红花加减，方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀，元胡、香附、青皮理气通脉，生地、当归养血活血。患者舌质红绛有裂纹，考虑热盛津伤，可加玄参、麦冬、生地、黄连以养阴生津、泄热。遵嘱执行。                                                                     {操作员}
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    XXX副主任医师查房。患者诉心慌、胸闷、气短减轻，夜间无症状加剧，口腔疼痛减轻。查体: BP110/70mmHg，心率76次/分，律不齐，可闻及偶发早搏，上腹正中压痛阳性，双下肢无水肿。舌质红绛有裂纹，无苔，脉结代。血脂报回：低密度胆固醇3.4mmol/L，提示高胆固醇血症，给予调脂治疗，血糖报回，大致正常。腹部B超报回：胆囊壁毛糙，肝、胰、脾未见异常。XXX副主任医师查过病人后示：同意XXX主治医师查房意见，同意冠心病 心绞痛 心律失常之诊断。因我院彩超故障，必要时外院行彩超检查，以了解心脏各腔室结构，查电解质，以排除电解质紊乱。中医应属心悸 血瘀气滞范畴，治宜活血化瘀、理气通络止痛方用桃仁红花加减，因患者有舌质红绛有裂纹，舌质干，为气阴两虚症状存在，应慎用理气之品，以防耗气伤阴。活血化瘀同时应注意养阴增液，固护正气，在上方基础上可加女贞子、枸杞以养阴，遵嘱执行。开中药三剂，用药如下：
                    桃仁10.0        红花10.0        丹参20.0       赤芍10.
                    川芎12.0        蒲黄10.0        玄参10.0       麦冬10.0
                    生地10.0        白术10.0        半夏9.0        陈皮6.0
                    云苓9.0         炙甘草6.0       枸杞10.0       女贞子10.0
                                               二剂    开水煎服   日一剂
                         {操作员}
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    患者病情好转，心慌、胸闷、气短症状消失，口腔疼痛明显减轻，可进清淡流食，无恶心呕吐。查体：BP110/70mmHg，心率78次/分，律不齐，可闻及偶发早搏，心音低，上腹正中压痛阴性，双下肢不肿。舌质红，少苔，脉细涩。患者因病情好转出院，出院后低钠低脂饮食，勿过劳，预防感冒，继服药物以巩固疗效，不适随诊。明日出院。
                                         {操作员}