首次病程记录

XXXX-XX-XX  XX:XX

    患者{姓名},{性别},{年龄}、农民。患者主因“心慌、胸闷、气短5年余，加重伴阵发性心前区闷痛5日余”于XXXX年XX月XX日由门诊收住入院。
    病例特点

    1.患者5年前无明显诱因出现心慌、 胸闷、气短等症，在彬县医院检查，诊断为冠心病，给其口服中西药物治疗后症状渐缓解，即自行停止服药。5年余来，上症时轻时重，缓解时停服药物，严重时服用丹参滴丸、消心痛、速效救心丸、阿司匹林肠溶片等药可缓解。未进一步诊治。5日前无明显诱因上症加重，伴阵发性心前区闷痛，发作无明显规律，夜间多发，每次持续约5-10分钟，经含化丹参滴油丸症状可以缓解。今来本院求治。患者现心慌、 胸闷、气短，阵发性心前区闷痛，伴胁肋胀痛，活动后气短明显，呈刺痛拒按。发病以来无晕厥、黑蒙，无咳血、咳痰，无心前区压榨性疼痛。饮食睡眠差，二便正常。既往有“冠心病”病史5年余，“慢性胃炎”病史3年余。
    2.查体：T37.1℃ P60次/分 R20次/分 BP110/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，面色紫暗。步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。伸舌居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界向左下扩大，心率60次/分，心律不齐,可闻及频发早搏，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣存在，肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形, 双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质紫暗、舌面瘀点可见瘀点、苔薄白，结代。
    3.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T异常；胸片示：左心室增大；胃镜示:慢性浅表性胃炎。（XXXX-XX-XX外院）
    中医辨病辩证分析:患者年过半百，阳气渐虚，加之患病日久，心气渐虚，气虚及阳，无力鼓动血行，血脉瘀滞，而致心悸。阳气不足，无力鼓动血行，心血瘀阻而心脉不畅，故心慌；气机瘀阻，不通则通，故见心痛。血瘀气滞心阳被抑故胸闷，瘀血阻滞心气则气短. 瘀血不净，胁肋胀痛为气郁不舒之象，脉络瘀阻，故见面色紫暗，舌质紫暗、舌面瘀点可见瘀点，脉结代。故本病属心悸，证为血瘀气滞，属虚实夹杂之证，病位在心。本病与胸痹心痛同有心痛，但后者多为刺痛、闷痛，且疼痛较剧烈，而本病以心悸为主症而与前者相鉴别；奔豚发作时亦有心中躁动不安，但发自于少腹，上下冲逆，而心悸发自于心。本患者年事已高，阳气虚弱，兼有淤血，病情较重，若治疗及时得当，脉象变化不著，病症多能痊愈，反之则预后不良。                                                                                  西医诊断依据
    1.心慌、 胸闷、气短5年，加重伴阵发性心前区闷痛5日余。
    2.既往有“冠心病”病史5年余，慢性胃炎病史3年余。
    3.查体：面色紫暗, 心界向左下扩大，心率60次/分，心律不齐,可闻及频发早搏，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢不肿。
    4.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T异常；胸片示：左心室增大；胃镜示:慢性浅表性胃炎。（XXXX-XX-XX外院）  
    中医诊断: 心悸  血瘀气滞
    西医诊断：1.冠心病
                  缺血性心肌病                           
                  心功能Ⅱ级
                  客观评定Β
               2.慢性胃炎   
    诊疗计划:
      1.内科一级护理。
      2.低钠低脂饮食，卧床休息，勿过劳，告病重。
      3.继续完善相关检查，以助诊治。
      4.西药给于扩冠、营养心肌、抑制心肌重构等综合治疗。
      5.中成药给于复方丹参滴油丸口服及血栓通静点以活血化瘀理气通脉。
      6.中药汤剂活血化瘀、理气通络止痛，方药如下：