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中医-肺炎咳嗽痰湿蕴肺病程-病程记录
来源:
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作者:wznemr
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发布时间: 2015-11-04
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中医-肺炎咳嗽痰湿蕴肺病程-病程记录
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XXX主治医师查房。患者仍有咳嗽，咳少量白痰，气短，胸骨后疼痛减轻，吞咽梗阻感，吞咽固体软食不能下咽，查体：同入院时。XXX主治医师查房后嘱：患者因吞咽困难7月余，加重伴咳嗽7日余，有“食道癌”病史7月余，病理分型不详，未进行手术、化疗、放疗等进一步治疗，查体：T 37.0℃ 精神欠佳，慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿??音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性。辅助检查： 腹部B超示：肝脾胰未见异常，胸片示：心膈肺未见异常。以上支持肺炎，食道癌之诊断。因患者拒绝行手术、化疗、放疗等进一步治疗，目前仍以对症支持治疗为主。中医属咳嗽痰湿蕴肺，噎膈 痰气交阻范畴，治宜燥湿化痰，开郁降气为法，治疗中注意固护正气，以防克邪太过。同意目前治疗。 {操作员}
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XXX副主任医师查房。患者诉病情缓解，咳嗽、咳痰、气短减轻，进食固体软食时冲水可以下咽。查体：T 36.5℃，可闻及散在干湿??音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。粪常规示：褐色便：潜血（+）。 XXX副主任医师查房后嘱：同意XXX主治医师对病情的分析，应进一步检查，以排除其他部位转移癌。中医属咳嗽痰湿蕴肺，噎膈 痰气交阻范畴，患者形体消瘦，肌肤枯燥，大便干，舌体干燥少津，考虑为患者吞咽梗塞，饮食难下，部分食物吐出，致胃津亏耗，津液亏损，治疗时在原方案基础上加用滋养津液药物，加梨汁、藕汁、牛乳等养胃生津。 遵嘱执行。开中药三剂，用药如下：
半夏10.0 陈皮6.0 云苓10.0 砂仁壳6.0
川贝10.0 藕汁10.0 全瓜蒌10.0 郁金10.0
丹参20.0 麦冬10.0 玄参10.0 花粉10.0
梨汁10.0 沙参15.0 甘草3.0
三剂 冷水煎服 日一剂
{操作员}
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患者诉恶心、呕吐加重，进食固体食物时仍须用水冲下咽，上腹疼痛，单声咳嗽，咳少量白痰，无气短感觉。查体：T 36.5℃，双肺可闻及散在干??音，未闻及湿鸣，心界不大，心率78次/日。腹部平软，上腹正中压痛阳性，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。考虑恶心呕吐为奥硝唑副作用，故停用改为阿莫西林克拉维加粉针静点，余治疗同前，开中药三剂，用药同6月15日方，水煎服，日一剂。
{操作员}
XXX主治医师查房。患者仍有咳嗽，咳少量白痰，气短，胸骨后疼痛减轻，吞咽梗阻感，吞咽固体软食不能下咽，查体：同入院时。XXX主治医师查房后嘱：患者因吞咽困难7月余，加重伴咳嗽7日余，有“食道癌”病史7月余，病理分型不详，未进行手术、化疗、放疗等进一步治疗，查体：T 37.0℃ 精神欠佳，慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿??音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性。辅助检查： 腹部B超示：肝脾胰未见异常，胸片示：心膈肺未见异常。以上支持肺炎，食道癌之诊断。因患者拒绝行手术、化疗、放疗等进一步治疗，目前仍以对症支持治疗为主。中医属咳嗽痰湿蕴肺，噎膈 痰气交阻范畴，治宜燥湿化痰，开郁降气为法，治疗中注意固护正气，以防克邪太过。同意目前治疗。 {操作员}
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XXX副主任医师查房。患者诉病情缓解，咳嗽、咳痰、气短减轻，进食固体软食时冲水可以下咽。查体：T 36.5℃，可闻及散在干湿??音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。粪常规示：褐色便：潜血（+）。 XXX副主任医师查房后嘱：同意XXX主治医师对病情的分析，应进一步检查，以排除其他部位转移癌。中医属咳嗽痰湿蕴肺，噎膈 痰气交阻范畴，患者形体消瘦，肌肤枯燥，大便干，舌体干燥少津，考虑为患者吞咽梗塞，饮食难下，部分食物吐出，致胃津亏耗，津液亏损，治疗时在原方案基础上加用滋养津液药物，加梨汁、藕汁、牛乳等养胃生津。 遵嘱执行。开中药三剂，用药如下：
半夏10.0 陈皮6.0 云苓10.0 砂仁壳6.0
川贝10.0 藕汁10.0 全瓜蒌10.0 郁金10.0
丹参20.0 麦冬10.0 玄参10.0 花粉10.0
梨汁10.0 沙参15.0 甘草3.0
三剂 冷水煎服 日一剂
{操作员}
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患者诉恶心、呕吐加重，进食固体食物时仍须用水冲下咽，上腹疼痛，单声咳嗽，咳少量白痰，无气短感觉。查体：T 36.5℃，双肺可闻及散在干??音，未闻及湿鸣，心界不大，心率78次/日。腹部平软，上腹正中压痛阳性，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。考虑恶心呕吐为奥硝唑副作用，故停用改为阿莫西林克拉维加粉针静点，余治疗同前，开中药三剂，用药同6月15日方，水煎服，日一剂。
{操作员}
