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中医-肺炎咳嗽痰湿蕴肺首程-首次病程记录
来源:
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作者:wznemr
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发布时间: 2015-11-04
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中医-肺炎咳嗽痰湿蕴肺首程-首次病程记录
首次病程记录
XXXX-XX-XX XX:XX
患者{姓名},{性别},{年龄}。患者主因“咳嗽7日余。”门诊于XXXX年XX月XX日XX:XX时以“肺部感染，食道癌”收住院。
病例特点：
1.患者7月前无明显诱因始出现吞咽梗阻感，及上腹正中及胸骨后疼痛，吃热馒头时下咽梗阻感较明显，在咸阳市第二人民医院门诊诊断为“食道癌，病理分型不详”，因患者及家属不同意手术、化疗、放疗等进一步治疗，于是回我院，间断给于对症支持治疗可减轻症状。7日前因受凉感冒后出现咳嗽、咳少量白痰，气短，胸闷，吞咽梗阻感加重，进食固体食物后不能下咽，出现恶心、呕吐，吐物为所进食物，伴自服阿莫西林颗粒、咳特灵胶囊、洛赛克胶囊后症状缓解不明显，为求进一步诊治来我院，因患者及家属拒绝行胃镜检查，门诊以“肺部感染，食道癌”之诊断收住入院。发病以来无发热寒战，无咳血及咳脓痰，无呕血、黑便，无黄疸、腹泻，饮食睡眠差，二便正常。既往有“食道癌”病史7月余。
查体：T 36.0℃ P68次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清楚，精神欠佳，慢性病容，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。伸舌居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率68次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双肾区无叩痛。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
3.辅助检查： 腹部B超示：肝脾胰未见明显异常，胸片示：心膈肺未见异常。（XXXX-XX-XX XX:XX本院）
中医辨病辩证分析:患者老年{性别}性，平素饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失司，水湿内停，痰浊内生，痰湿蕴肺，肺失宣降，故见咳嗽，咳痰。痰气交阻于中，气机不畅，不通则痛，故见上腹正中及胸骨后疼痛。痰气相博，阻于气道，食道不利，则吞咽困难， 痰气交阻于中，胃气上逆，故见呕吐。故病咳嗽、噎膈，证属于痰湿蕴肺、痰气交阻。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑，为气郁痰阻之象。病位在肺、食道、胃，病性为本虚标实。本病因无哮喘症状及肺部胀满症状而有别于哮证、喘证及非肺胀。与呕吐、反胃均有呕吐症状，但呕吐及反胃均无吞咽困难和梗阻症状，可以此与二者鉴别；本病与梅核气均有咽中梗阻不舒的症状，但后者饮食咽下顺利，无噎塞感，为无形之邪，以此鉴别。患者属咳嗽为新病，邪实不甚，若治疗及时适当，可逐渐痊愈；噎膈初期，正虚邪实均不甚，若治疗得当调摄有方，可暂时缓解症状，但随病程进展。正虚邪实进一步加剧，病情逐渐加重。
西医诊断依据:
1.咳嗽7日余。
2.既往有“食道癌”病史7月余，病理分型不详，未进行手术、化疗、放疗等进一步治疗。
3.T 36.0℃ 精神欠佳，慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿??音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性。
4.辅助检查： 腹部B超示：肝脾胰未见明显异常，胸片示：心膈肺未见异常。（2013-6-13 本院）
鉴别诊断：本病需与气管炎，结核及肺部转移癌鉴别。
初步诊断:
中医诊断：1.咳嗽 痰湿蕴肺
2.噎膈 痰气交阻
西医诊断：1.肺炎；
2.食道癌。
诊疗计划:
1.内科二级护理；
2.预防感冒，流质饮食，畅情志；
3.继续完善相关检查，以助诊治；
4.西药给于抗感染，抑酸、保护胃黏膜对症治疗；
5.中成药给桔贝合剂口服以化痰止咳，及生脉注射液静点以益气养阴生津；
6.中药汤剂给于燥湿化痰，开郁降气为法，方用二陈汤合启膈散加减：
半夏6.0 陈皮6.0 云苓10.0 丹参20.0
川贝10.0 荷叶10.0 全瓜蒌10.0 沙参15.0
麦冬10.0 玄参10.0 花粉10.0 砂仁壳6.0
郁金10.0 甘草3.0
二剂 冷水煎服 日一剂
医师: {操作员}
XXXX-XX-XX XX:XX
患者{姓名},{性别},{年龄}。患者主因“咳嗽7日余。”门诊于XXXX年XX月XX日XX:XX时以“肺部感染，食道癌”收住院。
病例特点：
1.患者7月前无明显诱因始出现吞咽梗阻感，及上腹正中及胸骨后疼痛，吃热馒头时下咽梗阻感较明显，在咸阳市第二人民医院门诊诊断为“食道癌，病理分型不详”，因患者及家属不同意手术、化疗、放疗等进一步治疗，于是回我院，间断给于对症支持治疗可减轻症状。7日前因受凉感冒后出现咳嗽、咳少量白痰，气短，胸闷，吞咽梗阻感加重，进食固体食物后不能下咽，出现恶心、呕吐，吐物为所进食物，伴自服阿莫西林颗粒、咳特灵胶囊、洛赛克胶囊后症状缓解不明显，为求进一步诊治来我院，因患者及家属拒绝行胃镜检查，门诊以“肺部感染，食道癌”之诊断收住入院。发病以来无发热寒战，无咳血及咳脓痰，无呕血、黑便，无黄疸、腹泻，饮食睡眠差，二便正常。既往有“食道癌”病史7月余。
查体：T 36.0℃ P68次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清楚，精神欠佳，慢性病容，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。伸舌居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率68次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双肾区无叩痛。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
3.辅助检查： 腹部B超示：肝脾胰未见明显异常，胸片示：心膈肺未见异常。（XXXX-XX-XX XX:XX本院）
中医辨病辩证分析:患者老年{性别}性，平素饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失司，水湿内停，痰浊内生，痰湿蕴肺，肺失宣降，故见咳嗽，咳痰。痰气交阻于中，气机不畅，不通则痛，故见上腹正中及胸骨后疼痛。痰气相博，阻于气道，食道不利，则吞咽困难， 痰气交阻于中，胃气上逆，故见呕吐。故病咳嗽、噎膈，证属于痰湿蕴肺、痰气交阻。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑，为气郁痰阻之象。病位在肺、食道、胃，病性为本虚标实。本病因无哮喘症状及肺部胀满症状而有别于哮证、喘证及非肺胀。与呕吐、反胃均有呕吐症状，但呕吐及反胃均无吞咽困难和梗阻症状，可以此与二者鉴别；本病与梅核气均有咽中梗阻不舒的症状，但后者饮食咽下顺利，无噎塞感，为无形之邪，以此鉴别。患者属咳嗽为新病，邪实不甚，若治疗及时适当，可逐渐痊愈；噎膈初期，正虚邪实均不甚，若治疗得当调摄有方，可暂时缓解症状，但随病程进展。正虚邪实进一步加剧，病情逐渐加重。
西医诊断依据:
1.咳嗽7日余。
2.既往有“食道癌”病史7月余，病理分型不详，未进行手术、化疗、放疗等进一步治疗。
3.T 36.0℃ 精神欠佳，慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿??音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性。
4.辅助检查： 腹部B超示：肝脾胰未见明显异常，胸片示：心膈肺未见异常。（2013-6-13 本院）
鉴别诊断：本病需与气管炎，结核及肺部转移癌鉴别。
初步诊断:
中医诊断：1.咳嗽 痰湿蕴肺
2.噎膈 痰气交阻
西医诊断：1.肺炎；
2.食道癌。
诊疗计划:
1.内科二级护理；
2.预防感冒，流质饮食，畅情志；
3.继续完善相关检查，以助诊治；
4.西药给于抗感染，抑酸、保护胃黏膜对症治疗；
5.中成药给桔贝合剂口服以化痰止咳，及生脉注射液静点以益气养阴生津；
6.中药汤剂给于燥湿化痰，开郁降气为法，方用二陈汤合启膈散加减：
半夏6.0 陈皮6.0 云苓10.0 丹参20.0
川贝10.0 荷叶10.0 全瓜蒌10.0 沙参15.0
麦冬10.0 玄参10.0 花粉10.0 砂仁壳6.0
郁金10.0 甘草3.0
二剂 冷水煎服 日一剂
医师: {操作员}
