首次病程记录
    XXXX-XX-XX  XX:XX

    患者{姓名},{性别},{年龄}。患者主因“咳嗽、气喘、咳痰反复发作20余年，再发伴呼吸困半月余”门诊于Xxxx年XX月XX日XX时XX分以“慢性喘息性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病”收住院。
    病例特点：
    1. 患者20余年前始出现咳嗽、气喘、咳痰，每于感冒后或冬春季气候变化时发作，每次发作后在附近诊所或我院门诊就诊，诊断为“慢性喘息性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病”，经口服或静点抗感染止咳化痰药物症状可以缓解。症状呈进行性加重，逐渐出现心慌、胸闷及双下肢水肿，平时坚持口服“速尿片”1年余。本次因半月前受凉感冒后致症状复发，主感咳嗽、咳少量白痰，痰粘咳吐不利，胸满、胸闷，气短，气喘，呼吸浅短难续，张口抬肩，心慌，动则汗出，自服“氨茶碱、阿莫新林胶囊、速尿，安体舒通”等药物后症状无缓解，为求进一步诊治来我院，胸片示：右上肺野结核（稳定期），双肺下野结节影，建议追踪观察。心电图示：窦性心律，电轴正常，右心室肥大，提示慢性冠状动脉供血不足。以“慢性喘息性支气管炎急性发作，肺气肿、肺心病”入院。发病以来无发热、寒战，无晕厥黑蒙，无意识改变，无胸痛，无咳血及咳吐脓痰，饮食睡眠差，小便量少。既往有“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”病史20余年；有“高血压病、冠心病”病史5年余。
    2.查体：T37.0 ℃  P 80 次/分  R 26 次/分   BP100/70mmHg  神志清楚，精神差，急性痛苦病容，呼吸急促费力，浅短难续，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在，口唇轻度紫绀,咽部红肿,双侧扁桃体不大，双侧颈静脉充盈，颈软，气管居中，胸廓呈桶状， 双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺满布细小湿鸣音及喘鸣音，心界无扩大，心率80次/分，心律齐,心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,上腹正中压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及，双下肢中度压陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质紫暗，苔白润，脉沉细无力。
     3.辅助检查：胸片示：右上肺野结核（稳定期），双肺下野结节影，建议追踪观察。心电图示：窦性心律，电轴正常，右心室肥大，提示慢性冠状动脉供血不足。血常规：WBC:8.1×109/L,RBC:4.86×1012L，HGB:168g/L，Gran%73.5%，Lym%19.7%,PLT148×109/L。（XXXX-XX-XX 本院）
    中医辨病辩证分析:患者老年{性别}性，以咳嗽、气喘、咳痰反复发作20余年，再发伴呼吸困半月余入院，有“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”病史20余年，本次因半月前受凉感冒后致症状复发，主感咳嗽、咳少量白痰，痰粘咳吐不利，胸满、胸闷，气短，气喘，呼吸浅短难续，张口抬肩，心慌，动则汗出，舌质紫暗，苔白润，脉沉细无力。故病属肺胀，证属肺肾气虚。患者久病肺虚，肺不敛降，气还肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾与心。复感外邪而致病情复发加剧。肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故呼吸浅短难续。肺肾虚弱，痰饮犯肺，故咳嗽，痰色白不易咳出。气机不利，气滞胸中，则胸满闷窒。肺病及心，心气虚弱，故见心慌，胸闷。肺虚失治节，气不帅血，气滞血瘀，则面色晦暗，舌质紫暗。肾虚膀胱气化不利，故见小便少。苔白润，脉沉细无力为肺肾两虚之征。故本病病位在肺肾脾心，病性为本虚标实。本病与哮证同有呼吸困难，但孝证兼喉中啸鸣，是一种反复发作的独立性疾病，喘证指气息言，呼吸困难而无喉中哮鸣，是多种慢性疾病的一种症状，肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈而成，除喘促呼吸困难外，还有咳嗽咳痰、胸部彭满、憋闷如塞等症，故有别于哮证及喘证。患者年过半百，病程长，病情重，长期迁延，致肺脾肾心俱虚，故很难根治，若治疗得当，及时，摄生有方，可使病情基本稳定而持病延年，反之则恶化。
    西医诊断依据:
    1.患者老年{性别}性，主因“咳嗽、气喘、咳痰反复发作20余年，再发伴呼吸困半月余”入院；
    2.有“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”病史20余年，有“高血压病、冠心病”病史5年余；
    3.查体：T37.0 ℃ BP100/70mmHg  精神差，急性痛苦病容，呼吸急促费力，浅短难续，口唇轻度紫绀,咽部红肿,双侧颈静脉充盈，气管居中，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺满布细小湿鸣音及喘鸣音，心界无扩大，心率80次/分，心律齐,心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,上腹正中压痛阳性，双下肢中度压陷性水肿。
    4.辅助检查：（XXXX-XX-XX 本院）
    血常规：WBC:8.1×109/L,RBC:4.86×1012L，HGB:168g/L，Gran%73.5%，Lym%19.7%,PLT148×109/L。     心电图示：窦性心律，电轴正常，右心室肥大，提示慢性冠状动脉供血不足。
    胸片示：右上肺野结核（稳定期），双肺下野结节影，建议追踪观察。心电图示：窦性心律，电轴正常，右心室肥大，提示慢性冠状动脉供血不足。
    初步诊断：
        中医诊断：肺胀 肺肾气虚
        西医诊断：1.慢性喘息性支气管炎急性发作；
                  2.肺气肿
                  3.肺心病
                        心功能Ⅲ级
                  4.冠心病
                       心绞痛
                       心功能Ⅱ级
         诊疗计划：
          1.内科一级护理；
          2.低钠低脂饮食，卧床休息，吸氧，告病重，测呼吸、血压、脉搏8小时1次，预防感冒；
          3.继续完善相关检查，以助诊治；
          4.西药给于抗感染，解痉平喘，化痰止咳，降低肺动脉压、纠正心衰及扩冠对症治疗；
          5.中成药给桔贝合剂口服以化痰止咳；
          6.中药汤剂给于补肺纳肾，降气平喘为法，方用补虚汤合参蛤散加减：
                  太子参15.0    黄芪10.0    云苓10.0     蛤蚧一对
                  陈皮10.0      桂枝10.0   细辛6.0      当归10.0               

                  桃仁10.0     红花10.0    五味子10.0   丹参20.0
                  干姜6.0       半夏10.0    厚朴10.0     甘草6.0
                                         二剂  冷水煎服  日一剂 
                                      {操作员}