首次病程记录
    XXXX-XX-XX  XX:XX

    患者{姓名},{性别},{年龄}。患者主因“右胁部胀痛，伴恶心、呕吐1日余”门诊于XXXX-XX-XX  XX:XX时以“急性胆囊炎”收住院。
    病例特点：
    1.患者一日前因饱餐肉食后出现上腹正中及右胁部胀痛，持续性疼痛阵发性加剧，向右腰背部放射，进食后疼痛加剧，伴恶心、呕吐，吐物为为内容物及黄绿色胆汁样物，发热，在附近诊所肌注退烧药及按“胃炎”口服药物（不详）治疗后症状未见明显好转，半小时前疼痛加剧，于是来我院，门诊腹部B超示：胆囊炎急性发作，脾大；心电图示：窦性心律，电轴正常，窦性心动过缓伴心律不齐。以“急性胆囊炎”收住入院。发病以来无呕血、黑便，无黄疸、腹泻，饮食、睡眠差，二便正常。既往体健。
    2.查体：T 36.5℃ P74次/分 R20次/分 BP110/60mmHg神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，伸舌居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率74次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，墨菲斯征阳性，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双肾区无叩痛，肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形, 双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄，脉弦滑。
    3.辅助检查：腹部B超示：胆囊炎急性发作，脾大；心电图示：窦性心律，电轴正常，窦性心动过缓伴心律不齐。 （XXXX-XX-XX本院）
    中医辨病辩证分析:患者青年{性别}性，以右胁部胀痛，伴恶心、呕吐1日余入院，发病前有饱餐肉食史。患者嗜食肥甘，积湿生热，湿热蕴结胆腑，胆汁失于疏泄，故见右胁部胀痛，足少阳胆经循行于肩，故见右侧肩背疼痛，胆热犯及脾胃，故见上腹正中胃脘部疼痛，恶心呕吐。舌质红，苔黄，脉弦滑为胆腑郁热之象。故本病病属胁痛，证属胆腑郁热，病位在肝胆脾胃，病性属实。因胸痛病位主要在心肺，以胸痛为主，伴心悸、胸闷、少寐等症而有别于本病；胃痛病位主要在心下胃脘部，伴有嗳气频作，嘈杂吞酸等症而有别于本病；悬饮之饮停胸胁亦可见胁肋痛，但疼痛每牵及胸，切因咳唾而加重，故于本病有别。本病病程短，正气正盛邪实，若治疗等当，调摄有方，饮食适宜，可逐渐痊愈。若失治误治，或饮食不节，则可使湿热熏蒸肝胆，阴血暗耗，病程迁延，病情由实转虚。
    西医诊断依据:
    1.右胁部胀痛，伴恶心、呕吐1日余，发病前有饱餐高脂餐史。
    2.既往体健。
    3.查体：精神欠佳，急性痛苦病容，腹部平软，上腹正中压痛阳性，墨菲斯征阳性。
    4.辅助检查：腹部B超示：胆囊炎急性发作，脾大；心电图示：窦性心律，电轴正常，窦性心动过缓伴心律不齐。 （XXXX-XX-XX本院）。
    鉴别诊断：本病需与急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎等相鉴别。
    初步诊断:
        中医诊断：胁痛  胆腑郁热
        西医诊断：急性胆囊炎
    诊疗计划:
    1.内科二级护理；
    2.清淡饮食，食勿过饱；
    3.继续完善相关检查，以助诊治；
    4.西药给于抗感染、利胆补液对症治疗；
    5.中成药给于消炎利胆片以清热利胆；
    6.中药汤剂给于清热利胆为法，方用清胆汤加减：
               柴胡12.0     郁金10.0      川楝子10.0      元胡10.0
               黄连6.0      栀子10.0      蒲公英10.0      大黄8.0
               金钱草30.0   白芍10.0      木香6.0         竹茹10.0
               生姜6.0      甘草6.0
                                             二剂  冷水煎服  日一剂
                                                      医师签名：         {操作员}