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    XXX主治医师查房。患者诉仍有右胁部胀痛，阵发性加剧，未进食，无发热。查体：生命体征平稳，心肺未见异常。腹平软，上腹正中压痛阳性，墨菲斯征阳性。 XXX主治医师查房后嘱：患者青年{性别}性，以右胁部胀痛，伴恶心、呕吐1日余入院，发病前有饱餐高脂餐史，既往体健，查体：精神欠佳，急性痛苦病容，腹部平软，上腹正中压痛阳性，墨菲斯征阳性，辅助检查：腹部B超示：胆囊炎急性发作，脾大；心电图示：窦性心律，电轴正常，窦性心动过缓伴心律不齐。以上支持急性胆囊炎诊断，注意与急性胰腺炎相鉴别。中医属于胁痛 胆腑郁热范畴，治宜清热利胆，本患者正盛邪实，治疗以驱邪为主，治疗过程中应密切观察病机变化，以防邪实伤正或寒凉太过伤阳气，治疗中应随病机转变及时调整方案。
                                                         {操作员}
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    XXXX副主任医师查房。患者诉腹痛明显减轻，进食后有症状加剧。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心率60次/分，上腹正中压痛阳性，墨菲斯征阳性。舌质红，苔黄腻。XXX副主任医师查房后嘱：同意XXX主治医师查房意见。同意急性胆囊炎诊断。中医应属与胁痛 胆腑郁热证型，治宜清热利胆，患者湿热较盛，内蕴易伤脾、伤气阴，应酌加健脾益气养阴之品以防邪盛伤正。遵嘱执行。开中药三剂，用药如下：
               柴胡12.0     郁金10.0      川楝子10.0      元胡10.0
               黄连6.0      栀子10.0      蒲公英10.0      大黄8.0
               金钱草30.0   白芍10.0      沙参10.0      竹茹10.0
               麦冬10.0     甘草6.0
                                             三剂  冷水煎服  日一剂
                                                      医师签名：         {操作员}