首次病程记录
    XXXX-XX XX：XX
    患者,{姓名}，{性别} {年龄}。患者主诉因“头痛，头晕3年余，加重伴倦怠乏力1月余。”门诊于XXXX年XX月XX日XX:XX时以“血管神经性头痛”收住院。
    病例特点：
    1.患者3年前因生气后出现头痛头昏，昏蒙重坠，胸闷脘痞等症，当时在我院门诊就诊，诊断为“血管神经性头痛”，经口服药物治疗后症状消失。三年来症状间断发作，时轻时重，尤以劳累及生气后为著，曾在多处诊治过，症状可缓解（具体不详），平时间断口服“谷维素、维生素B1、安定片、镇脑宁”等维持疗效。本次因1月前生气后症状加剧，主感头痛头昏，昏蒙重坠，胸闷脘痞，倦怠乏力，纳差恶心，睡眠差。二便如常。既往有“血管神经性头痛”病史5年余。患者平素性格内向，情绪抑郁。
    2..查体：T 36.9℃ P 76次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg  神志清楚，精神抑郁，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。伸舌居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率76次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形, 双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
    3.辅助检查：（XXXX-XX-XX本院）血常规大致正常；尿常规：PRO(+),WBC(+)；心电图：大致正常心电图；TCD:双侧椎、基底动脉血流速度减低（供血不足）。
    中医辨病辩证分析:患者情绪抑郁，肝气郁结，横犯脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，清窍失养，浊阴上蒙，故头痛昏蒙重浊，眩晕，痰阻胸膈，胃气上逆，则胸脘痞闷，纳差恶心，脾阳不运，肢体失养则倦怠乏力，肝气郁结，气郁化火，上扰清空，故见眠差。苔白腻，脉弦滑为痰浊内盛之征。舌质暗为兼有瘀血之征象。病位在肝脾脑，病性属实。本病需与真头痛相鉴别。若能调畅情志，饮食有节，则可逐渐痊愈。                
   西医诊断依据：

1.头痛，头晕3年余，加重伴倦怠乏力1月余。

2.既往“血管神经性头痛”病史5年余。患者平素性格内向，情绪抑郁。    

3.查体：神志清楚，精神抑郁，查体合作，对答切题。心肺未见明显异常。上腹正中压痛阳性，无反跳痛及腹肌紧张，生理反射存在，病理反射未引出。
4..辅助检查：（xxxx-xx-xx本院）血常规大致正常；尿常规：PRO(+),WBC(+)；心电图：大致正常心电图；TCD:双侧椎、基底动脉血流速度减低（供血不足）。
    鉴别诊断：需与颈椎病、脑梗塞、脑出血、颅内占位性病变等相鉴别。
    初步诊断:    

中医诊断：头痛痰浊头痛

西医诊断：1.血管神经性头痛

          2.睡眠障碍

诊疗计划:
     1.内科二级护理2.低盐低脂饮食 避免劳累及情绪激动；

    2.低盐低脂饮食 避免劳累及情绪激动；

     3.完善相关检查 协助诊治4.西药给于扩张脑血管、调节植物神经、调节睡眠及对症治疗；
     5.脑血管治疗仪治疗1次/日；
     6.中成药给于刺五加注射液以平补肝肾，调节阴阳治疗；
     7.中汤药予燥湿化痰、降逆止痛为法，方用半夏白术天麻汤加减，用药如下：
                    半夏10.0     白术10.0     云苓10.0     陈皮6.0
                    天麻10.0     川芎9.0      蔓荆子10.0   厚朴10.0
                    枳实10.0     石菖蒲10.0   竹茹10.0     胆南星6.0
                    甘草6.0 

                            2剂   水煎服   日1剂

                                       医师签名              {操作员}