XXXX-09-29 
    患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXX。以“头晕、呕吐1天”主诉入院。患者于1天前无明显原因出现头晕，恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无发热、畏寒，无肢体麻木，活动障碍。为进一步诊治来我院，头颅CT:双侧脑室体旁多发腔梗 门诊以“1.高血压 2.脑梗死”收住。发病来精神休息欠佳，二便正常。查体：T 36 ℃  P 80 次/分  R 20 次/分  BP170/100mmHg发育正常,营养中等，面容急性痛苦，自动体位，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率80次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查:头颅CT:未见异常，初步诊断:1.脑梗死 2.高血压2级（中危） 诊断依据：1.老年{性别}性，以“头晕、呕吐1天”主诉入院。2.查体：T 36 ℃  P 80 次/分  R 20 次/分  BP170/100mmHg心肺腹未见异常 4.头颅CT:未见异常，鉴别诊断：脑出血 诊疗计划：1.向患者及家属交代病情 2.完善相关检查 3.给予活血，改善脑循环，营养脑神经等治疗。 3.继观患者病情改变。                                                                                                        ×××
2011-9-30     XXX副主任医师查房记录 
     患者自诉头晕，头痛好转、无恶心及呕吐，无流涎、言语障碍，无视物旋转及成双，无耳聋及耳鸣，无肢体活动障碍，休息、纳食可，二便正常。查体：T 36 ℃  P 80 次/分 R 20 次/分 BP170/100mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率80次/分，心律齐,心音低钝，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿。双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查:头颅CT:未见异常，王旭升副主任医师查看病人后示：由病史、体征及辅助检查基本明确诊断给予：活血，止晕治疗，观察病情变化情况。                                 /XXX
2011-10-02             出院小结
      患者{姓名}，{性别},{年龄},陕西省定边县。以“头晕、呕吐1天”主诉入院。入院时间2011-9-29.出院时间2011.10.2。共住4天院。查体：T 36 ℃  P 80 次/分 R 20 次/分 BP170/100mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率80次/分，心律齐,心音低钝，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿。双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查:头颅CT:未见异常，入院诊断：1.脑梗死 2.高血压2级（中危） 入院后给予：活血、止晕对症治疗，病情好转，要求出院。出院诊断：1.脑梗死 2.高血压2级（中危） 请示王旭升副主任医师办理出院手续，嘱出院继续口服药物治疗，不适随诊。                    /XXXX