主诉：乏力、纳差半月余，发现皮肤巩膜黄染3日。
    现病史：患者半月前无明显诱因出现发热、乏力、纳差，恶心、呕吐，吐物为胃内容物，在附近诊所诊治，按急性胃肠炎给于肌注退热药及口服药物三天（不详）后，体温降至正常，仍有纳差、恶心呕吐，于今日早晨出现大便质稀，次数增多，为黄绿色稀便，伴下腹痛，肠鸣，同时发现巩膜黄染。于是来我院，门诊肝功示：总胆红素56.7mmol/l，直接胆红素21.5mmol/l，间接胆红素35.2mmol/l，谷丙转氨酶56u/l，谷草转氨酶44u/l，碱性磷酸酶128.5u/l；乙肝系列：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)；腹部B超示：胆囊壁毛糙。粪常规示：黄色软便，镜检未见异常，潜血（-），镜检未见异常。以“急性病毒性肝炎”收住院。发病以来无呕血、黑便，无皮肤瘙痒无大便色淡。饮食睡眠差，小便色黄。
    既往史：既往体健。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史。
    个人史：出生本地，工作本地，无疫水接触史，无疫区接触史，无工业毒物接触史，无粉尘接触史。
    婚育史：XX岁结婚，爱人原配体健。
    月经史：XX(5-6d/28-30d)XX.XX.XX。         
    家族史：无糖尿病家庭史，无血友病家庭史，否认其他家族遗传病记载。
                                 体   格   检   查
    T 36.2℃         P  78次/分            R 20次/分              BP 110/80mmHg
    发育正常,营养中等，神志清楚，精神差，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率78次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未及，腹水征阴性；肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器未查。 脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。舌质红，苔黄腻，脉弦。
    辅助检查:（XXXX年XX月XX日本院）。
    肝功示：总胆红素56.7mmol/l，直接胆红素21.5mmol/l，间接胆红素35.2mmol/l，谷丙转氨酶56u/l，谷草转氨酶44u/l，碱性磷酸酶128.5u/l；乙肝系列：HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)；
    腹部B超示：胆囊壁毛糙。粪常规示：黄色软便，镜检未见异常，潜血（-），镜检未见异常。（2013年7月24日本院）。
    初步诊断：
        中医诊断：黄疸 
                     阳黄  热重于湿
        西医诊断：病毒性肝炎 急性 甲型
                       医师签名:             {操作员}