首次病程记录
    XXXX-XX-XX XX：XX
    患者{姓名},{性别},{年龄}。患者主因“间断咳嗽、气喘、咳痰8月余，加重伴呼吸困难2小时余”门诊于XXXX年XX月XX日XX时以“肺心病”收住院。
    病例特点：
    1. 患者8月前因感冒受凉后出现咳嗽、气喘、咳痰等症，在XXX医院及XXXX医院住院治疗，诊断为“呼吸衰竭、重症肺炎、慢阻肺、肺心病、多发肺大泡形成、特发性血小板减少性紫癜，经住院治疗症状好转出院，出院以来病情共发作8次，发作症状多相似，多在受凉感冒后易发，曾在多处住院治疗，症状可缓解。本次因4天前感冒后致症状加重，在院外诊所静点药物治疗（不详），症状缓解不明显，2小时前无明显诱因症状加剧，主感气短、气喘、呼吸困难，动则加剧，胸闷、咳嗽，咳较多量白痰，咳吐不利。急送往我院，急诊以“肺心病”收住入院。发病以来无发热、寒战，无胸痛，无咳血及咳吐脓痰，饮食睡眠差，二便正常。既往体健。
    2.查体：T37.1 ℃  P 120次/分  R 24次/分   BP110/70mmHg  神志清楚，精神差，急性危重病容，呼吸困难，急促费力，张口抬肩，不能平卧。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在，口唇轻度紫绀,咽部红肿,双侧扁桃体不大，呼吸三凹征阳性，胸廓前后径增大，呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺满布喘鸣以湿痰鸣，心界无扩大，心率120次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质紫暗，苔白腻，脉滑。
    3.辅助检查：门诊检查未作。
    中医辨病辩证分析:患者以间断咳嗽、气喘、咳痰8月余，加重伴呼吸困难2小时余入院，主感气短、气喘、呼吸困难，动则加剧，胸闷、咳嗽，咳较多量白痰，咳吐不利。舌质紫暗，苔白腻，脉滑。故病属喘证 实喘，证属痰浊阻肺。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾不健运，积湿成痰，痰浊干肺而成，痰浊壅肺，气机不畅，宿降失职，肺气上逆，故见喘满闷窒，痰多色白粘腻。舌苔白腻脉滑为痰浊内阻之象。肺气闭郁，运血无力，血行不畅，瘀于脉内，故见舌质暗。故本病病位在肺，在肺、脾胃，病性属实。本病与哮证同有呼吸困难，但孝证兼喉中啸鸣，是一种反复发作的独立性疾病，喘证指气息言，呼吸困难而无喉中哮鸣，是多种慢性疾病的一种症状，故本病有别于哮证；肺胀是肺气壅滞。肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促，胸满，咳嗽咳痰，胸闷如窒为临床特征，而有别于本病。本病病因邪气壅阻，治疗较易，驱邪利气即愈，但感邪易复发，故很难根治。若反复发作，可由实转虚。应注意起居饮食调摄。
    西医诊断依据:
    1.间断咳嗽、气喘、咳痰8月余，加重伴呼吸困难2小时余；
    2.有既往体健；
    3..查体：T37.1 ℃  P 120次/分  R 24次/分   BP110/70mmHg  神志清楚，精神差，急性危重病容，呼吸困难，急促费力，张口抬肩，不能平卧。口唇轻度紫绀,咽部红肿, 呼吸三凹征阳性，胸廓前后径增大，呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺满布喘鸣以湿痰鸣，心界无扩大，心率120次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。        4.辅助检查：门诊未查。
     初步诊断：
         中医诊断：喘证
                     实喘 痰浊阻肺
         西医诊断：1.急性呼吸衰竭
                   2.慢性喘息性支气管炎急性发作；
                   3.肺气肿
                   4.肺心病
         诊疗计划：