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西医-进展期胃癌-病程记录
来源:
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作者:wznemr
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发布时间: 2015-11-05
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西医
XXXX-09-20 16:30
患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXXXXXXXXX。以“腹胀伴恶心，呕吐1年，加重2天.”主诉入院.患者1年前无明显原因感腹胀，腹痛，伴反酸，嗳气，无腹泻史，于西安西京医院就诊，查胃镜示：胃窦癌，病理检示：低分化腺癌，未予特殊治疗，病情迁延，1月前始感上述症状加重，伴恶心，呕吐，非喷射状，含胃内容物，给予胃药（具体名量不详）后，病情不缓解，仍恶心，呕吐，2天前感上述症状加重，频繁呕吐，为进一步治疗，遂被送我院，门诊以“进展期胃癌 ”收住，发病来无发热，无胸闷及气短，纳食，休息差，大小便正常.查体： T 37.0 ℃ P 68次/分 R 21 次/分 BP 150/ 90mmHg发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳、萎糜，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率68 次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查:暂缺. 初步诊断:进展期胃癌；诊断依据：1.病史：{性别},{年龄},XXXXXXXXXXXXXXXX。以“腹胀伴恶心，呕吐1年，加重2天.”主诉入院.患者1年前无明显原因感腹胀，腹痛，伴反酸，嗳气，无腹泻史，于西安西京医院就诊，查胃镜示：胃窦癌，病理检示：低分化腺癌，未予特殊治疗，病情迁延，1月前始感上述症状加重，伴恶心，呕吐，非喷射状，含胃内容物，给予胃药（具体名量不详）后，病情不缓解，仍恶心，呕吐，2天前感上述症状加重，频繁呕吐，为进一步治疗，遂被送我院；2.查体：T 37 ℃ P 68 次/分 R 21 次/分 BP 150/ 90mmHg腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分；3.辅助检查：暂缺。鉴别诊断：诊断明确。诊疗计划：1.入院后完善各项相关检查；2.向患者及家属交待清楚病情并给予支持等对症治疗。
×××
2011-09-21 XXXX主任医师查房记录
今日查房，患者无恶心，呕吐，无腹胀，腹痛，无反酸，嗳气，纳食休息可，大小便正常.查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率70 次/分，心律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。张少雄主任医师查房记录：根据病史及查体，认为诊断明确，嘱给予对症，支持治疗，严观病情变化. ×××
2011-09-24 今日查房，患者病情平稳，自诉无特殊不适，食纳、夜休可，二便正常。今日给予化疗一次，未见明显化疗不良反应并同时给予支持等对症治疗。
×××
2011-09-27
今日查房，患者病情平稳，自诉无特殊不适，食纳、夜休可，二便正常。查体：同前。今日继续给予支持等对症治疗。 ×××
xxxx-09-29 出院小结
患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXX。以“腹胀伴恶心，呕吐1年，加重2天.”主诉入院.xxxx.09.20入院，xxxx.09.28出院，共计住院：8天，住院号：91325，入院诊断：进展期胃癌，入院后查血常规，尿常规，及肝肾功检查及肿瘤系列并给予抗炎，保护胃粘膜等对症，支持治疗，经治疗后病情好转，要求出院，嘱出院后注意饮食，休息，定期复查。 ×××
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患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXXXXXXXXX。以“腹胀伴恶心，呕吐1年，加重2天.”主诉入院.患者1年前无明显原因感腹胀，腹痛，伴反酸，嗳气，无腹泻史，于西安西京医院就诊，查胃镜示：胃窦癌，病理检示：低分化腺癌，未予特殊治疗，病情迁延，1月前始感上述症状加重，伴恶心，呕吐，非喷射状，含胃内容物，给予胃药（具体名量不详）后，病情不缓解，仍恶心，呕吐，2天前感上述症状加重，频繁呕吐，为进一步治疗，遂被送我院，门诊以“进展期胃癌 ”收住，发病来无发热，无胸闷及气短，纳食，休息差，大小便正常.查体： T 37.0 ℃ P 68次/分 R 21 次/分 BP 150/ 90mmHg发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳、萎糜，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率68 次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查:暂缺. 初步诊断:进展期胃癌；诊断依据：1.病史：{性别},{年龄},XXXXXXXXXXXXXXXX。以“腹胀伴恶心，呕吐1年，加重2天.”主诉入院.患者1年前无明显原因感腹胀，腹痛，伴反酸，嗳气，无腹泻史，于西安西京医院就诊，查胃镜示：胃窦癌，病理检示：低分化腺癌，未予特殊治疗，病情迁延，1月前始感上述症状加重，伴恶心，呕吐，非喷射状，含胃内容物，给予胃药（具体名量不详）后，病情不缓解，仍恶心，呕吐，2天前感上述症状加重，频繁呕吐，为进一步治疗，遂被送我院；2.查体：T 37 ℃ P 68 次/分 R 21 次/分 BP 150/ 90mmHg腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分；3.辅助检查：暂缺。鉴别诊断：诊断明确。诊疗计划：1.入院后完善各项相关检查；2.向患者及家属交待清楚病情并给予支持等对症治疗。
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2011-09-21 XXXX主任医师查房记录
今日查房，患者无恶心，呕吐，无腹胀，腹痛，无反酸，嗳气，纳食休息可，大小便正常.查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率70 次/分，心律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。张少雄主任医师查房记录：根据病史及查体，认为诊断明确，嘱给予对症，支持治疗，严观病情变化. ×××
2011-09-24 今日查房，患者病情平稳，自诉无特殊不适，食纳、夜休可，二便正常。今日给予化疗一次，未见明显化疗不良反应并同时给予支持等对症治疗。
×××
2011-09-27
今日查房，患者病情平稳，自诉无特殊不适，食纳、夜休可，二便正常。查体：同前。今日继续给予支持等对症治疗。 ×××
xxxx-09-29 出院小结
患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXX。以“腹胀伴恶心，呕吐1年，加重2天.”主诉入院.xxxx.09.20入院，xxxx.09.28出院，共计住院：8天，住院号：91325，入院诊断：进展期胃癌，入院后查血常规，尿常规，及肝肾功检查及肿瘤系列并给予抗炎，保护胃粘膜等对症，支持治疗，经治疗后病情好转，要求出院，嘱出院后注意饮食，休息，定期复查。 ×××
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