2011-04-23 18:00
患者{姓名},{性别},{年龄},XXXXXXXX。以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。1周前患者长期服药后开始腹胀、纳差,伴有恶心,无呕吐,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无胸痛、心悸,未行任何治疗,即来我院,查肝功示:TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性,肾功:阴性,血常规示:WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L,门诊以“中毒性肝炎”之诊断收住我科,患者自发病以来,无发热、寒战,食纳差,休息欠佳,大、小便正常,体重无明显变化。既往身体健康。入院查体:T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg,发育正常,营养中等,面容自如,自动体位,步入病房,神志清楚,精神欠佳,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,睑结膜未见苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中,各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处,搏动范围直径约0.5cm,心包无摩擦音,心界无扩大,心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查: 暂缺。 初步诊断: 中毒性肝炎。诊断依据:1.患者,{性别},{年龄},以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。2.查体:T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,3.肝功示:TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性,肾功:阴性,血常规示:WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L,。鉴别诊断:胃炎:上腹部不适,食用生冷硬及刺激性食物后为著,胃镜检查可明确诊断。诊疗计划:1. 进一步完善相关检查,2.给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗,3.向家属交代病情,4.严密观察患者病情变化。
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2011-04-24 ×××副主任医师查房记录
患者仍感腹胀、纳差,恶心,时有呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无胸痛、心悸,无发热、寒战,食纳差,休息欠佳,大、小便正常,查体:T 36.6 ℃ P 102 次/分 R 20 次/分,神志清楚,精神较差,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。×××副主任医师查房分析:1.患者,{性别},{年龄},以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。2.查体:T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,3.肝功示:TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性,肾功:阴性,血常规示:WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L。诊断考虑:中毒性肝炎。指示:1.进一步完善相关检查,2.治疗:继续给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗,3.严密观察患者病情变化。 /XXX
2011-04-25
患者呕吐1次,腹胀、纳差,伴有恶心,无腹痛、腹泻,无发热、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无胸痛、心悸,食纳差,休息尚可,大、小便正常,查体:T 36.8 ℃ P 98 次/分 R 20 次/分,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下及脐周压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。继续当前治疗。 /XXX
2011-04-28
患者无恶心、呕吐,腹胀、纳差较前缓解,无腹痛、腹泻,无发热、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无胸痛、心悸,食纳尚可,休息可,大、小便正常,查体:T 36.8 ℃ P 98 次/分 R 20 次/分,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。复查肝功示:TBIL 11.6umol/l,ALT 95U/L,AST 77U/L,GGT 47U/L,余项阴性,病情好转,治疗同前。 /XXX 2011-05-01
患者无恶心、呕吐,仍感腹胀、纳差,无腹痛、腹泻,无发热、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无胸痛、心悸,食纳欠佳,休息可,大、小便正常,查体:T 36.5 ℃ P 90 次/分 R 21 次/分,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率90次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。复查肝功示:TBIL 11.0umol/l,ALT 61U/L,AST 55U/L,GGT 54U/L,余项阴性,继续当前治疗。 /XXX
2011-05-03
患者未诉及特殊不适,无恶心、呕吐,腹胀、纳差较前明显缓解,无腹痛、腹泻,无发热、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无胸痛、心悸,食纳尚可,休息可,大、小便正常,查体:T 36.8 ℃ P 95 次/分 R 20 次/分,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率95次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。治疗同前,明日通知出院。
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2011-05-04 出院小结
患者{姓名},{性别},{年龄},陕西省定边县杨井镇。以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。入院查体:T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg,神志清楚,精神欠佳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,肝功示:TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性,肾功:阴性,血常规示:WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L。入院诊断:中毒性肝炎。入院后给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗,检查:复查肝功示:TBIL 11.6umol/l,ALT 95U/L,AST 77U/L,GGT 47U/L,余项阴性,肝功示:TBIL 11.0umol/l,ALT 61U/L,AST 55U/L,GGT 54U/L,余项阴性,凝血四项:PT 12.2,APTT 38.6,血常规示:WBC:1.69×109/L,RBC4.11×1012/L,HB:133g/L,PLT:92×109/L;肝功:ALT 61U/L,AST 61U/L,GGT 56U/L;现患者病情明显好转;今日通知出院,出院诊断:中毒性肝炎。嘱:1.合理饮食,2.不适随诊。
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