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西医-中毒性肝炎-病程记录
来源:
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作者:wznemr
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发布时间: 2015-11-05
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西医 中毒性肝炎 病程记录
2011-04-23 18：00
患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXXXXXX。以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。1周前患者长期服药后开始腹胀、纳差，伴有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，未行任何治疗，即来我院，查肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L，门诊以“中毒性肝炎”之诊断收住我科，患者自发病以来，无发热、寒战，食纳差，休息欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。既往身体健康。入院查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查: 暂缺。 初步诊断: 中毒性肝炎。诊断依据：1.患者，{性别},{年龄},以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。2.查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分，3.肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L，。鉴别诊断：胃炎：上腹部不适，食用生冷硬及刺激性食物后为著，胃镜检查可明确诊断。诊疗计划：1. 进一步完善相关检查，2.给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗，3.向家属交代病情，4.严密观察患者病情变化。
/XXX
2011-04-24 ×××副主任医师查房记录
患者仍感腹胀、纳差，恶心，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，无发热、寒战，食纳差，休息欠佳，大、小便正常，查体：T 36.6 ℃ P 102 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神较差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。×××副主任医师查房分析：1.患者，{性别},{年龄},以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。2.查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分，3.肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L。诊断考虑：中毒性肝炎。指示：1.进一步完善相关检查，2.治疗：继续给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗，3.严密观察患者病情变化。 /XXX
2011-04-25
患者呕吐1次，腹胀、纳差，伴有恶心，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳差，休息尚可，大、小便正常，查体：T 36.8 ℃ P 98 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下及脐周压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。继续当前治疗。 /XXX
2011-04-28
患者无恶心、呕吐，腹胀、纳差较前缓解，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳尚可，休息可，大、小便正常，查体：T 36.8 ℃ P 98 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。复查肝功示：TBIL 11.6umol/l,ALT 95U/L,AST 77U/L,GGT 47U/L,余项阴性，病情好转，治疗同前。 /XXX 2011-05-01
患者无恶心、呕吐，仍感腹胀、纳差，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳欠佳，休息可，大、小便正常，查体：T 36.5 ℃ P 90 次/分 R 21 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。复查肝功示：TBIL 11.0umol/l,ALT 61U/L,AST 55U/L,GGT 54U/L,余项阴性，继续当前治疗。 /XXX
2011-05-03
患者未诉及特殊不适，无恶心、呕吐，腹胀、纳差较前明显缓解，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳尚可，休息可，大、小便正常，查体：T 36.8 ℃ P 95 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。治疗同前，明日通知出院。
/XXX
2011-05-04 出院小结
患者{姓名}，{性别},{年龄},陕西省定边县杨井镇。以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。入院查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L。入院诊断：中毒性肝炎。入院后给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗，检查：复查肝功示：TBIL 11.6umol/l,ALT 95U/L,AST 77U/L,GGT 47U/L,余项阴性，肝功示：TBIL 11.0umol/l,ALT 61U/L,AST 55U/L,GGT 54U/L,余项阴性，凝血四项：PT 12.2，APTT 38.6,血常规示：WBC:1.69×109/L,RBC4.11×1012/L,HB:133g/L,PLT:92×109/L；肝功：ALT 61U/L,AST 61U/L,GGT 56U/L；现患者病情明显好转；今日通知出院，出院诊断：中毒性肝炎。嘱：1.合理饮食，2.不适随诊。
/XXX
患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXXXXXX。以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。1周前患者长期服药后开始腹胀、纳差，伴有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，未行任何治疗，即来我院，查肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L，门诊以“中毒性肝炎”之诊断收住我科，患者自发病以来，无发热、寒战，食纳差，休息欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。既往身体健康。入院查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查: 暂缺。 初步诊断: 中毒性肝炎。诊断依据：1.患者，{性别},{年龄},以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。2.查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分，3.肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L，。鉴别诊断：胃炎：上腹部不适，食用生冷硬及刺激性食物后为著，胃镜检查可明确诊断。诊疗计划：1. 进一步完善相关检查，2.给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗，3.向家属交代病情，4.严密观察患者病情变化。
/XXX
2011-04-24 ×××副主任医师查房记录
患者仍感腹胀、纳差，恶心，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，无发热、寒战，食纳差，休息欠佳，大、小便正常，查体：T 36.6 ℃ P 102 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神较差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。×××副主任医师查房分析：1.患者，{性别},{年龄},以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。2.查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分，3.肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L。诊断考虑：中毒性肝炎。指示：1.进一步完善相关检查，2.治疗：继续给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗，3.严密观察患者病情变化。 /XXX
2011-04-25
患者呕吐1次，腹胀、纳差，伴有恶心，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳差，休息尚可，大、小便正常，查体：T 36.8 ℃ P 98 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下及脐周压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。继续当前治疗。 /XXX
2011-04-28
患者无恶心、呕吐，腹胀、纳差较前缓解，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳尚可，休息可，大、小便正常，查体：T 36.8 ℃ P 98 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。复查肝功示：TBIL 11.6umol/l,ALT 95U/L,AST 77U/L,GGT 47U/L,余项阴性，病情好转，治疗同前。 /XXX 2011-05-01
患者无恶心、呕吐，仍感腹胀、纳差，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳欠佳，休息可，大、小便正常，查体：T 36.5 ℃ P 90 次/分 R 21 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。复查肝功示：TBIL 11.0umol/l,ALT 61U/L,AST 55U/L,GGT 54U/L,余项阴性，继续当前治疗。 /XXX
2011-05-03
患者未诉及特殊不适，无恶心、呕吐，腹胀、纳差较前明显缓解，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛、心悸，食纳尚可，休息可，大、小便正常，查体：T 36.8 ℃ P 95 次/分 R 20 次/分，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。治疗同前，明日通知出院。
/XXX
2011-05-04 出院小结
患者{姓名}，{性别},{年龄},陕西省定边县杨井镇。以“腹胀、纳差伴有恶心1周。”主诉入院。入院查体：T 36.9 ℃ P 98 次/分 R 19 次/分 BP 90/ 60mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下压痛阳性，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,肝功示：TBIL 20.7umol/l,ALT 231U/L,AST 238U/L,GGT 78U/L,余项阴性，肾功：阴性，血常规示：WBC:3.47×109/L,RBC4.32×1012/L,HB:140g/L,PLT:151×109/L。入院诊断：中毒性肝炎。入院后给予保肝、调节免疫、改善微循环导尿等对症、支持治疗，检查：复查肝功示：TBIL 11.6umol/l,ALT 95U/L,AST 77U/L,GGT 47U/L,余项阴性，肝功示：TBIL 11.0umol/l,ALT 61U/L,AST 55U/L,GGT 54U/L,余项阴性，凝血四项：PT 12.2，APTT 38.6,血常规示：WBC:1.69×109/L,RBC4.11×1012/L,HB:133g/L,PLT:92×109/L；肝功：ALT 61U/L,AST 61U/L,GGT 56U/L；现患者病情明显好转；今日通知出院，出院诊断：中毒性肝炎。嘱：1.合理饮食，2.不适随诊。
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