主诉：头痛，头晕5年余，加重伴倦怠乏力1月余。
    现病史：患者5年前因生气后出现头痛头昏，昏蒙重坠，胸闷脘痞等症，当时在我院门诊就诊，诊断为“血管神经性头痛”，经口服药物治疗后症状消失。三年来症状间断发作，时轻时重，尤以劳累及生气后为著，曾在多处诊治过，症状可缓解（具体不详），平时间断口服谷维素、维生素B1、安定片、镇脑宁等维持疗效。本次因1月前生气后症状加剧，主感头痛头昏，昏蒙重坠，胸闷脘痞，倦怠乏力，纳差恶心，睡眠差。二便如常。
    既往史：既往有“血管神经性头痛”病史5年余。患者平素性格内向，情绪抑郁。平素健康状况一般，否认糖尿病史，否认高血压病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史，具体不详。
    个人史：生长于原籍，无长期外地居留史，无疫水接触史，无疫区接触史，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无烟酒等特殊嗜好。
    婚育史：xx岁结婚，生有1子，夫妻关系和睦，爱人及子{性别}均体健。
    月经史：xx(3-6d/28-30d)XXXX.XX.XX                      
    家族史：无糖尿病家庭史，无血友病家庭史，否认其他家族遗传病记载。
                                 体   格   检   查
    T 36.9℃      P 76次/分       R 20次/分       BP110/70mmHg
    发育正常,营养中等，神志清楚，精神抑郁，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率76次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
    辅助检查: （XXXX-XX-XX本院）血常规大致正常；尿常规：PRO(+),WBC(+)；心电图：大致正常心电图；TCD:双侧椎、基底动脉血流速度减低（供血不足）。
    1.血常规大致正常；
    2.尿常规：PRO(+),WBC(+)；
    3.心电图：大致正常心电图；
    4.TCD:双侧椎、基底动脉血流速度减低（供血不足）。
    初步诊断：
    中医诊断：头痛                                                                                痰浊头痛                                       
    西医诊断：1.血管神经性头痛           

              2.睡眠障碍  
                                      医师签名:         {操作员}