患者{姓名}，{性别},{年龄},XXXX。以“腹胀、全身乏困及皮肤粘膜黄染5天。”主诉入院。5天前患者不洁饮食后出现腹胀，腹部疼痛不适，伴全身乏困及皮肤粘膜黄染，偶有恶心、呕吐，无发热、畏寒，无腹泻，今日来我院就诊，门诊查肝功提示，AST ALT GGT TBIL DBIL均升高，乙肝标志物：乙肝表面抗原、E抗原、核心抗体均为阳性，门诊以“重症乙型肝炎” 收住院，患者自发病以来，神志清，精神差，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。查体：T 36.7 ℃  P 83 次/分  R 20 次/分  BP 110/ 70mmHg发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜轻度黄染，无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率83次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,右上腹轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查: 血常规:BC:3.12×109/L,N:0.63,L:0.25,HB:132g/L,PLT:64×109/L。肝功：AST205U/L ALT176U/L  TBIL19.9umol/L  乙肝标志物：乙肝表面抗原（+）、E抗原（+）、核心抗体 （+），初步诊断:1.病毒性乙型肝炎 2.腰椎间盘突出 诊断依据：1.中年{性别}性，以“腹胀、全身皮肤粘膜黄染7天。”主诉入院。2. 神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，腹部平软,右上腹轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,3.辅助检查: 血常规:BC:3.12×109/L,N:0.63,L:0.25,HB:132g/L,PLT:64×109/L。肝功：AST205U/L ALT176U/L  TBIL19.9umol/L 乙肝标志物：乙肝表面抗原（+）、E抗原（+）、核心抗体 （+），支持诊断，鉴别诊断：1.急性胃肠炎，2.急性胆囊炎，诊疗计划：1.完善相关检查，2.给予保肝，加强营养等对症支持治疗，3.继观患者病情改变。      
 2011-8-12              ×××副主任医师查房记录
     患者自诉腹痛、腹胀、伴全身皮肤粘膜黄染，伴恶心、未呕吐，无发热、畏寒，无腹泻及黑便，无高热及寒战，无反酸及嗳气，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。查体：T 36.5 ℃ P 77 次/分 R 20 次/分 BP 120/ 70mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率77次/分，心律齐,心音低钝，腹部平软,右上腹轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。辅助检查: 血常规:BC:3.12×109/L,N:0.63,L:0.25,HB:132g/L,PLT:64×109/L。肝功：AST205U/L ALT176U/L TBIL19.9umol/L 乙肝标志物：乙肝表面抗原（+）、E抗原（+）、核心抗体 （+）×××副主任医师查看病人后示：由病史、体征及辅助检查基本明确诊断给予：保肝，加强营养等对症支持治疗，观察病情变化情况。                                                                           /XXX
2011-8-13
     患者自诉腹痛、腹胀好转、全身皮肤粘膜黄染好转，伴腰痛，无恶心、未呕吐，无发热、畏寒，无腹泻及黑便，无高热及寒战，无反酸及嗳气，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐,心音低钝，腹部平软,右上腹轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。查腰椎CT示：1.腰3/骶1椎间盘膨出并变性2.腰椎退行性改变。继续同前治疗，观察病情变化情况。