主诉:腹胀、全身皮肤粘膜黄染7天。
现病史:7天前患者不洁饮食后出现腹胀,腹部疼痛不适,伴全身皮肤粘膜黄染,偶有恶心、呕吐,无发热、畏寒,无腹泻,今日来我院就诊,门诊查肝功提示,AST ALT GGT TBIL DBIL均升高,乙肝标志物:乙肝表面抗原、E抗原、核心抗体均为阳性,门诊以“重症乙型肝炎” 收住院,患者自发病以来,神志清,精神差,饮食及睡眠欠佳,大小便正常。
既往史:既往身体健康,无“肝炎,肺结核”病史,预防接种史不祥,无重大外伤、手术、输血、中毒史,无药物、食物过敏史。
个人史:出生生长于原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。
婚育史:已婚,爱人及子女健康。
家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史
体 格 检 查
T 36.5 ℃ P 77 次/分 R 20 次/分 BP 120/ 70mmHg发育正常,营养中等,面容自如,自动体位,步入病房,神志清楚,精神差,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜轻度黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,睑结膜未见苍白,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中,各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处,搏动范围直径约0.5cm,心包无摩擦音,心界无扩大,心率77次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
辅助检查:
血常规:WBC:5.78×109/L,N:0.63,L:0.22 ,HB:135g/L,PLT:86×109/L。
肝功:AST354U/L ALT291U/L GGT55U/L TBIL249.5umol/L DBIL138.3umol/L
乙肝标志物:乙肝表面抗原(+)、E抗原(+)、核心抗体 (+),
初步诊断:
1.重症乙型肝炎
住院医师: XXXX