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中医-腹痛气机郁滞胰腺炎-入院病历
来源:
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作者:wznemr
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发布时间: 2015-11-04
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中医-腹痛气机郁滞胰腺炎-入院病历
主诉：上腹胀痛、恶心、呕吐1日余，加重伴头晕2小时。
现病史：患者1日前因饱餐及饮酒后出现上腹胀痛，以上腹正中及左上腹较著，痛连及两胁，攻撑走窜，每因进食加剧。经卧床休息及在附近诊所肌注“止痛药”后症状缓解不明显。2小时前无明显原因症状加剧，伴恶心、呕吐，吐物为胃内容物及黄绿色胆汁样物，头晕。急来我院，门诊腹部B超示：胰腺光点增粗，胆囊切除，肝脾未见异常；胃镜示：慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂。以“急性胰腺炎”诊断收住入院。发布以来无发热、寒战，无黄疸、腹泻，无呕血、黑便。
既往史：既往1年前因“胆结石行胆囊切除术”，平时性情抑郁。 否认糖尿病史，否认高血压病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史，具体不详。
个人史：出生本地，工作本地，无疫水接触史，无疫区接触史，无工业毒物接触史，无粉尘接触史。
婚育史：XX岁结婚，爱人原配体健。
家族史：无糖尿病家庭史，无血友病家庭史，否认其他家族遗传病记载。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 41次/分 R 21次/分 BP 90/60mmHg
发育正常,营养中等，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率41次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中及左上腹压痛阳性，肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。 脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓滑。
辅助检查: （XXXX-XX-XX本院）
1.血常规：WBC:2.9×109/L,RBC:3.39×1012/L，HGB:115g/L，Gran?G:47.0?G。LYM%: 47.5 %。
2.尿常规：BLD(-),WBC(-),PRO(-)；
3.粪常规：（-）
4.心电图：窦性心率，窦性心动过缓，电轴正常。
5. 胃镜示：慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂；
6.腹部B超示：胰腺光点增粗，胆囊切除，肝脾未见异常；
初步诊断：
中医诊断：腹痛
气机郁滞
西医诊断：1.急性胰腺炎；
2.急性胃炎；
3.心律失常 窦性心动过缓
医师签名: {操作员}
现病史：患者1日前因饱餐及饮酒后出现上腹胀痛，以上腹正中及左上腹较著，痛连及两胁，攻撑走窜，每因进食加剧。经卧床休息及在附近诊所肌注“止痛药”后症状缓解不明显。2小时前无明显原因症状加剧，伴恶心、呕吐，吐物为胃内容物及黄绿色胆汁样物，头晕。急来我院，门诊腹部B超示：胰腺光点增粗，胆囊切除，肝脾未见异常；胃镜示：慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂。以“急性胰腺炎”诊断收住入院。发布以来无发热、寒战，无黄疸、腹泻，无呕血、黑便。
既往史：既往1年前因“胆结石行胆囊切除术”，平时性情抑郁。 否认糖尿病史，否认高血压病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史，具体不详。
个人史：出生本地，工作本地，无疫水接触史，无疫区接触史，无工业毒物接触史，无粉尘接触史。
婚育史：XX岁结婚，爱人原配体健。
家族史：无糖尿病家庭史，无血友病家庭史，否认其他家族遗传病记载。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 41次/分 R 21次/分 BP 90/60mmHg
发育正常,营养中等，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，步入病房。自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心前区无隆起,无心包摩擦音，心界无扩大，心率41次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中及左上腹压痛阳性，肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。 脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓滑。
辅助检查: （XXXX-XX-XX本院）
1.血常规：WBC:2.9×109/L,RBC:3.39×1012/L，HGB:115g/L，Gran?G:47.0?G。LYM%: 47.5 %。
2.尿常规：BLD(-),WBC(-),PRO(-)；
3.粪常规：（-）
4.心电图：窦性心率，窦性心动过缓，电轴正常。
5. 胃镜示：慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂；
6.腹部B超示：胰腺光点增粗，胆囊切除，肝脾未见异常；
初步诊断：
中医诊断：腹痛
气机郁滞
西医诊断：1.急性胰腺炎；
2.急性胃炎；
3.心律失常 窦性心动过缓
医师签名: {操作员}
